В рамках медичної реформи Україну поділять на «госпітальні округи», оптимізують навантаження на лікарів і перепрофілюють частину «зайвих» лікарень. Як це буде - у спеціальному проекті видання "Новое время".

«В  Іспанії три госпітальні ліжка з розрахунку на тисячу душ населення, в Німеччині – 7. Загалом у середньому по ЄС – 5-6 ліжок на тисячу населення. В Україні – 9. Найдорожчим у медицині є утримання пацієнта на стаціонарному лікуванні, тому  кожна система тяжіє до того, щоб людина мінімум часу провела в лікарні і максимум видужала за цей час. На цьому побудована економіка медицини. У нас все навпаки: вигідно тримати людину на стаціонарі, бо оплачується ліжко. Тобто маємо не мережу медичних послуг, а мережу стін і лікарняних ліжок, яка не відповідає ні реальній кількості хворих, ні потребам людей», – пояснює заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк.  Перед ним на робочому столі – складена вчетверо карта України, помережена хрестиками і позначками. Молодий заступник міністра останні майже два місяці провів у відрядженнях і за день знов збирається в чергову «гарячу точку» - садити за «круглий стіл» керівників місцевих громад, щоб обговорювати перспективи співпраці в новостворюваних госпітальних округах (ГО). 

Формування госпітальних округів, переконана команда реформаторів у МОЗ, - це насамперед спосіб навести лад у мережі стаціонарних лікарень у районах, дати не абиякі, а саме якісні і доступні медичні послуги людям, котрі живуть у селах та невеликих містах. Проте «на місцях» є і деяке нерозуміння процесу створення ГО, і протекціонізм «своєї» лікарні, і страх невідомості.

Які комплексні цілі створення ГО? Що це дасть громадам та конкретним пацієнтам? Яка система фінансування передбачена надалі і що робити з «неперспективними» лікарнями? Спробуємо розібратися.

Люди чи меблі?

У Радянському Союзі існувала широко розгалужена система медичного обслуговування, кістяк якої дістався у спадок Україні.  Розгалужена, так. Але чи якісна? Відповідь на це питання знає кожен, чия нога хоч раз ступала коридорами лікарні маленького містечка. Відповідь на це питання доносить і чорний гумор популярного ще з 1990-х років анекдота: «Санітаре, куди ви мене везете? Може, все-таки в операційну?» - «Ні, лікар сказав: «У морг», значить – у морг».

При дуже низькій якості медичних послуг Україна є четвертою в світі за кількістю лікарняних ліжок на душу населення та другою на континенті за середньою тривалістю госпіталізації. У нас хворий перебуває на шпиталізації в середньому 11,8 доби, а в країнах Європейського Союзу – на дві доби менше. Лідирує в цій не почесній першості Росія, де термін госпіталізації в середньому 13 діб. Також Україна має більшу порівняно з середньою для ЄС кількість лікарів та медичних сестер

Справа в тім, що більшість державних медичних закладів – це малопотужні та малозавантажені лікарні, які мають зношені основні фонди та застаріле технічне оснащення. На такому обладнанні та за відсутності точних даних лабораторних аналізів, не виключено, що й геніальний терапевт може «промахнутися» у визначенні діагнозу. При цьому працюючі українці справно сплачують податки, аби держава оплачувала послуги таких лікарень. Чи не абсурд?

«Ми нераціонально використовуємо кошти, яких у державі, м’яко кажучи, небагато», - констатує Павло Ковтонюк.

Держава оплачує утримання, опалення, енергозабезпечення подекуди напівпорожніх лікарень, а також роботу «напівбезробітних» лікарів. «Навантаження на одного спеціаліста в нашій лікарні – понад 200 хворих, а в сусідніх районах лікарі приймають тільки 50 пацієнтів. А зарплатню ж отримують однакову. Це несправедливо», - говорить мер Балти, що на Одещині, Сергій Мазур.

Важливий у цьому контексті аспект - фахівці, які не мають достатньої завантаженості, на відміну від тих, хто працює «на потоці» у потужних, добре оснащених лікарнях, поступово втрачають кваліфікацію та практичні навички. «Чи варто очікувати якісних та безпечних послуг від хірурга, який здійснює - це у кращому випадку! - лише кілька серйозних операційних втручань на місяць?» - запитує Ковтонюк.

Як можна обчислити кількість «зайвих» лікарень у масштабах країни? Приблизну уяву дає статистика про кількість хворих та кількість пологів. щорічний рівень народжуваності в Україні – 10 дітей на тисячу населення. Отже, на 200 тисяч (а це мінімальна кількість населення в госпітальному окрузі, не враховуючи винятків) припадає приблизно 2000 пологів. Відповідно, можна обчислити, скільки потрібно лікарень, щоб надати такій кількості жінок і дітей якісну допомогу.

Недолугість існуючої системи медпослуг на периферії Ковтонюк демонструє саме на прикладі пологових відділень. Їх в Україні – безліч, майже в кожному райцентрі, тільки от чомусь смертність новонароджених жахає найвищою в Європі статистикою. Згідно з даними Світового банку, в Україні помирає восьмеро з кожної тисячі живонароджених немовлят, тоді як у середньому в ЄС цей показник вдвічі нижчий (4): до прикладу,  в Польщі і Угорщині - 5, в Чехії і Литві - 3, в Естонії -  двоє немовлят.

«Візьмімо, приміром, Вінницьку область: ось тут відділення, де приймають лише 160 пологів на рік, у сусідньому місті - 200, тут - 260, - Ковтонюк проходить ручкою по мапі області. - Чи оснащені вони необхідним обладнанням, щоб врятувати дитину? Ні. Чи не втрачає кваліфікацію бригада акушерів, яка приймає одне немовля через день? У Великій Британії немає пологового будинку, де приймають менше 2000 пологів на рік, в Португалії - менше півтори тисячі, в Польщі - менше тисячі. Наша вимога до пологових відділень ґрунтується на рекомендаціях ВООЗ - завантаженість не менше 400 дітей на рік. Менше - не лише нераціонально, а й небезпечно».

Вінницька статистика є типовою для всієї країни і відображає, як-то кажуть, «середню температуру по палаті». Однак існують і пологові відділення, «трудові» показники яких вразять навіть нефахівця – у лікарні Недригайлова, райцентра Сумської області, за весь минулий рік побачили світ лише 11 малюків! Завантаженість тамтешніх акушерів – менш, ніж одні пологи на місяць.

Ідея госпітальних округів, упевнені реформатори, допоможе зламати стару систему і надати людям у селах та невеликих містечках гарантований доступ до якісних медичних послуг.

Всю владу – радам!

Початок процесу створення госпітальних округів можна датувати 30 листопада 2016 року, коли на засіданні уряду було схвалено відповідну постанову. Уряд запропонував громадам примірний план географічного розподілу на округи: населення не менше 200 тисяч осіб і наявність на цій території лікарні ІІ рівня; або ж населення 120 тис. осіб, лікарня І рівня та можливість дістатися до неї за 60 хвилин. Цей час – так звана «золота година», впродовж якої є надії врятувати життя пацієнта зі складною травмою чи в інших ургентних випадках. Також уряд постановив, що доїзд до лікарні ІІ рівня від будь-якого населеного пункту на території госпітального округу не має перевищувати двох годин.

Таким чином, кожна область країни буде поділена на 4-5 госпітальних округів.

Лікарня інтенсивної терапії (лікарня ІІ рівня) потребує масштабів – це великі корпуси, багато відділень, багато вузьких спеціалістів, апаратура і головне – багато пацієнтів, що створюють достатнє навантаження і практику для лікарів. «Це означає, що більшості районів і міст доведеться кооперуватись, щоб створити справді потужні сучасні медичні заклади з достатнім потоком пацієнтів. У середньому в районі проживає лише кілька десятків тисяч людей – цього недостатньо, щоб завантажити сучасну лікарню інтенсивної терапії», - аргументує радник міністра охорони здоров’я Катерина Майнзюк, яка входить до групи, що розробляла «дорожню карту» медичної реформи.

Отож примірні плани поділу на ГО викликали в деяких регіонах бурхливі дискусії і навіть протести. Загалом за два з половиною місяці вдалося досягти згоди та затвердити межі госпітальних округів приблизно в половині областей. 

Уряд дав рамкові національні критерії і примірний план розподілу на госпітальні округи, втім громади можуть коригувати цей план і надалі самостійно визначатимуть, як їм краще організувати мережу медичних закладів у своєму окрузі.

«У 2017 році ніяких змін щодо фінансування медзакладів «вторинки» немає, - намагається заспокоїти розбурхану громадськість Катерина Майнзюк. - Госпітальні округи ми розглядаємо як інструмент координації надання вторинної допомоги всередині громад. Важелі керування цим механізмом – у руках громад. Вони самі, а не чиновники з Києва, визначатимуть, яка лікарня стане опорною, куди треба спрямувати більші кошти, а яку доведеться перепрофілювати».

Майданчиком для пошуку консенсусу всередині громади має стати Госпітальна рада (ГР), повноваження якої визначено у положенні про госпітальні округи, яке було затверджено  днями. Реформатори сподіваються, що за кілька місяців у всіх округах вже почнуть діяти Госпітальні ради.

До складу Госпітальної ради увійдуть представники власників лікарень (тобто міських, районних рад та рад об’єднаних територіальних громад) у кількості, пропорційній до кількості населення. Тобто чим більше людей проживає в місті чи районі, тим більше своїх представників він зможе делегувати для роботи в ГР. Це може бути і не депутат, а головлікар чи, скажімо, авторитетна в громаді особистість, якій рада делегує таке право. Важливо знати, що ГР є лише дорадчим органом, всі рекомендовані нею рішення затверджуватиме (або ні) відповідна місцева рада.

Усі питання щодо формування мережі медзакладів, перепрофілювання лікарень, складання карт доїзду до лікарень тощо мають знайти вирішення саме на засіданнях  місцевих рад. Госпітальна ж рада розроблятиме рекомендації у тих випадках, коли рішення стосуються більш ніж одного району чи міста.

 

Монетизувати стимул

Болісний процес реформування залишків радянської медичної системи пройшли всі посткомуністичні держави Центрально-Східної Європи. Декотрі,  наприклад, Польща, провели реформу різко, застосувавши у прямому сенсі слова «шокову терапію».  «Ми обрали м’якіший варіант. Госпітальні округи – не вказівка, спущена «згори», а алгоритм дій для громад», - переконує Катерина Майнзюк.

«Лагідна терапія» по-українськи полягатиме, зокрема, в тривалості перехідного періоду на нові принципи фінансування. Як відомо, сьогодні держава виділяє медичну субвенцію  місцевим бюджетам, а ті, своєю чергою, розподіляють ці кошти залежно від кількості лікарень та ліжок у них. З 2018-2019 року кошти почнуть поступово спрямовуватись за новим принципом. Між органом, який буде створено – Національною службою здоров’я, – та лікарнями укладатимуться контракти, і гроші йтимуть залежно від кількості пролікованих пацієнтів, а не від кількості ліжок чи лікарів. Перехідний період до нової моделі фінансування, планують у МОЗ, триватиме приблизно  чотири   роки – до кінця 2020-го.

«У цьому контексті ми розглядаємо госпітальні округи як допоміжний спосіб лікарням підготуватися до наступного етапу реформи, до нової форми фінансування. Щоб у нас не «лягла» районна медицина», - підкреслює Ковтонюк.

Отже, через  кілька років лікарні, які не надаватимуть послуги, чи надаватимуть їх недостатньо, зіштовхнуться з браком коштів. «І тоді тільки місцева рада вирішуватиме, що робити з такою лікарнею – перепрофілювати її для інших цілей чи підтримувати надалі за власний кошт, -  передбачає Катерина Майнзюк, - У таких випадках навряд чи ефективним буде аргумент «політичного» захисту «своєї» лікарні. Рух пацієнтів, їхній вибір закладів та лікарів підказуватиме оптимальні рішення».

Що ж робити районним лікарням, які «не впишуться» в продиктовані новим економічним становищем «оптимальні рішення»? Вихід із ситуації, вважає МОЗ - у перепрофілюванні медзакладів,  які не мають достатнього навантаження, на амбулаторії, реабілітаційні центри, центри догляду за людьми похилого віку чи людьми з особливими потребами. Врешті-решт, на хоспіси, кількість яких в нашій країні можна порахувати на пальцях. Чи знаєте ви, що у 2013 році (за даними громадської організації Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги) на всю країну працювали всього 10 хоспісів та 15 спеціалізованих хоспісних відділень?

Перепрофільовані медустанови тільки виграють, бо на їх перепрофілювання теж підуть державні кошти.

Окрім того, МОЗ пропонує в перспективі запровадити додаткове заохочення місцевої влади до формування ГО – через інвестиційні програми. І хоч наразі немає чіткого рішення щодо того, чи буде підтримана ця пропозиція урядом і коли можна розраховувати на впровадження цих програм, виглядають вони заманливо. «Тим, хто сформує Госпітальні ради, зможе вдало провести переговори в межах округу, визначити консенсусно перспективні лікарні, а відтак зафіксувати свої мрії в 5-річному плані розвитку, - буде легше отримати державні інвестиції, - ділиться задумом пані Майнзюк. - У план має ввійти не тільки розвиток власне лікарні і придбання необхідної апаратури, але і ремонт доріг тощо, – все, що допоможе привести медичне обслуговування в окрузі до нормального стану. Звісно, всі потреби, заявлені в цьому інвестиційному плані, мають бути реальними і добре аргументованими».

Бурі районного масштабу

Значній частині громад, які влилися в новостворювані ГО, ідея госпітальних округів прийшлася не до смаку. Дорогою з Києва до районів вона обросла безліччю страхів: головні лікарі бояться втрачати посади, медики – свої робочі місця, місцеві влади – статус «міста з лікарнею», а пересічних пацієнтів лякає невідомість і перспектива їздити за десятки кілометрів у «чужу» лікарню. Місцеві еліти уявляють госпітальний округ як умовну адміністративну одиницю, своєрідну «медичну столицю» «повіту», де сидітиме «медичний губернатор». Хоча насправді це не так. Утім вони шукають впливових знайомих у Києві, аби ті поклопоталися за долю рідної лікарні. Телефони очільників МОЗ розриваються від турботливих депутатів, які протегують медзаклад у своєму виборчому окрузі.

Незалежні експерти вважають, що ажіотажу на місцях вдалося б почасти уникнути, якби профільне міністерство дало громадам більше часу й підготувало їх до новації. «Районам дали всього два місяці, мало консультативної та методичної допомоги, - зауважує експертка РПР, представниця громадської організації Форум здоров’я Зоряна Черненко. - На мою думку, варто було спершу провести аудит лікарень, зокрема й лікарень ІІ рівня, визначити критерії такої лікарні і довести це до громад. Натомість стратегію вибору лікарні ІІ рівня спущено на місцевий рівень, де навряд чи вистачає фахівців, які розуміються на тому, як вона має виглядати та яке повинна мати оснащення».

«Ми не хочемо робити це питання занадто регульованим з центру, формування округів має відбуватися природно, - наполягає Ковтонюк. - Ми розуміємо, що цей процес болісний і що конфлікти виникатимуть. Але свідомо йдемо на це. В країні триває децентралізація, права рішень передаються у громади, і це правильно. Лікарні – справа громади, держава лише дає кошти».

Побувавши з місією «примусу до миру» не в одній «гарячій точці» країни, де з боєм узгоджувалися межі ГО, заступник міністра вважає, що проблема полягає в іншому – у невмінні місцевих керівників вийти думками поза межі своєї територіальної громади і мислити себе як єдине ціле, як округ. «Головне, - каже він, - зібрати всіх зацікавлені сторони за круглим столом. І, повірте, на місцях всі добре володіють ситуацією і бачать шляхи».

До речі, шляхи (тільки не шляхи рішень, а оті биті ґрунтовки чи подовбані вибоїнами старі асфальтівки, які є «артеріями життя» у сільській місцевості) є великою проблемою для всіх госпітальних округів. Згідно з задумом реформи, госпітальні округи дадуть також дороговказ уряду щодо капіталовкладень в дорожню інфраструктуру. «Коли на місцях зорієнтуються, якими дорогами люди найбільше їздять до лікарень, – тоді стане зрозумілою, в яку дорогу треба вкладати кошти в першу чергу: дорога до лікарень І рівня – дорога першого пріоритету, ІІ рівня – другого пріоритету», - пояснює Ковтонюк. Крім того, за його словами, на цю карту «доріг життя» в майбутньому накладеться мережа станцій новостворюваної системи екстреної допомоги.

Проте логістика – це не лише шляхи, а й транспорт, і наразі під систему ГО, розбиту згідно з примірним планом, у нас немає мережі доставки пацієнтів, зауважує Зоряна Черненко. «Переважно сільські люди доїздять своїм транспортом, часто громадським, який ходить абияк, не за графіком, - каже експертка, - Це не Франція, де селяни мають позашляховики, у більшості сільських українців головний транспортний засіб – велосипед. Для когось 70 км доведеться долати з пересадками пів дня».

Госпітальні округи і децентралізація

Приклад конфліктної ситуації, щодо якої було застосовано «соломонове» рішення, – Північний округ Одещини, який об’єднав чотири райони. Там конкуруючі міста – Балта та Подільськ (колишній Котовськ) довго боролися за право мати у себе лікарню інтенсивної терапії.  Врешті було вирішено, що на перехідний період в ГО функціонуватимуть обидві лікарні ІІ рівня. А далі, як казали давні римляни, «хай переможе сильніший».

У 40-тисячному Подільську функціонують аж дві лікарні – районна та лікарня залізничників. Останню зібралися перепрофільовувати. У вдвічі меншій Балті районна лікарня вже не перший рік приймає так званих медичних туристів з довколишніх містечок та сіл. Тут роблять лапероскопічні операції – рідкість для більшості райлікарень країни. «У нас є лабораторія, пересувний рентген-флюорограф, маємо п»ять відділень, які працюють цілодобово, є повністю укомплектоване пологове відділення, зал для партнерських пологів, кювез, щоб врятувати немовля, доки доставимо в Одесу», - перераховує мер Балти і голова тамтешньої об'єднаної територіальної громади (ОТГ) Сергій Мазур.

Приклад Балти цікавий ще й тим, що тут сформована і успішно розвивається одна з найкрупніших ОТГ України. І громада розвиває свою медичну інфраструктуру, не чекаючи на вказівки зі столиці. «Ми маємо також 12 ФАПів, 4 амбулаторії, добудовуємо ще два ФАПи. Амбулаторіям дали по автомобілю, щоб лікарі могли дістатися до пацієнтів, фельдшерам – мопеди, - хвалиться Мазур. – Ми завели електронну картотеку на 25 тисяч мешканців ОТГ. До кінця року складемо на всіх 33 тисяч людей. Ця електронна система буде поєднана з системою центральної лікарні, що в Балті, та зі станцією швидкої допомоги. Тобто поки людину везтимуть, медики в лікарні вже зможуть зорієнтуватися щодо віку, історії хвороби тощо».

Балтинці – люди треновані, отож вони вже приблизно уявляють, як складати інвестиційний план, де можна шукати позабюджетні кошти та вирішувати супутні проблеми. «З чотирьох під’їзних доріг до лікарень у нас дві – в жахливому стані. Причому це дороги державного значення. Будемо говорити з головою ОДА з цього приводу», - діловито планує балтинський голова.

Як і в історії з ОТГ,  в госпітальних округах більш пощастить тим, хто йде першим. Щонайменше піонери процесу отримають фінансування під перспективні плани вже з наступного року. Крім того, вони ширше скористаються допомогою міжнародних донорів.

«Громади мають показати свій рівень креативності в залученні коштів – місцева спонсорська допомога, залучення міжнародної підтримки. Наразі така підтримка може стосуватися складання інвестиційних проектів. Наприклад, ЄС лишається одним з великих донорів, він підтримує децентралізацію, працює з громадами і вже заявляє про готовність надати консультативну підтримку», - розповідає Катерина Майнзюк.  

Майбутні госпітальні округи не є адміністративними одиницями, проте вони грають важливу роль у реформі децентралізації влади. За задумом, у більшості випадків межі госпітальних округів збігатимуться з межами майбутніх районів і будуть природно «лягати» на карту. Винятками можуть бути великі міста, які знаходяться неподалік центрів госпітальних округів. Приклад – 77-тисячний Бердичів, що розташований зовсім неподалік обласного центру: відстань між Бердичівом та Житомиром – усього 35 км.  Логічно, що навколо Бердичіва утворюється окремий госпітальний округ. Утім це виняток.

У формуванні госпітальних округів ми бачимо народження суб’єктності громад, підкреслює Ковтонюк. Місцеві ради повинні будуть вийти на новий рівень здатності вести переговори з сусідами, створювати горизонтальні зв’язки і спільні проекти з іншими громадами. Це принципово відрізняється від лобіювання інтересів свого міста чи району перед центром, пошуку точок впливів на депутатів чи чиновників «нагорі», до чого ми звикли зі старих часів. Врешті, саме це і є задача децентралізації: сильні місцеві рішення, навіть якщо вони важкі, відповідальність за ці рішення перед власними громадами, а не звинувачування Києва у всіх бідах. Чи справді українські громади уже готові вийти на цей новий рівень, покажуть найближчі чотири роки. 

Текст підготовлено за ініціативи та підтримки Національної ради реформ