Летичівська ОТГ об’єднує 20 тисяч мешканців 44 населених пунктів. Більшість населення поза межами Летичева мешкає в селах, де кількість жителів менша за 300 осіб. Сімейних лікарів, які готові там працювати, хронічно не вистачає.

В 2016 році головний лікар Летичівського ЦПМСД Наталія Кухарук, беручи участь в стажуванні в Польщі, знайшла рішення – мобільні бригади. Цей механізм дозволяє лікарям мешкати та працювати в Летичеві, відвідуючи віддалені населені пункти за графіком. До кожного населеного пункту бригада, що складається з сімейного лікаря, медсестри функціонального кабінету, акушерки та водія, приїжджає щонайменше раз на 3 тижні, проводячи як амбулаторний прийом пацієнтів, так і профілактичні медичні огляди. Між візитами мобільних бригад координацію медичної допомоги на селі здійснюють фельдшер чи староста (при відсутності ФАПу).

В тому числі завдяки запровадженню механізму мобільних бригад Летичівський ЦПМСД залучив та утримує 4 молодих сімейних лікарів, в 1,5 рази підвищив відвідування сімейного лікаря та майже вдвічі скоротив виклики швидкої допомоги населенням.

Період від початку розробки до впровадження практики:

З січня 2016 року по лютий 2017 року.

Опис проблеми, для вирішення якої впроваджено практику

Половина населення ОТГ мешкає в Летичеві(10 547). В 75% населених пунктів громади (33) мешкає до 300 осіб, але кажуть, що й ці офіційні цифри є завищеними, адже в багатьох населених пунктах мешкає лишень третина від офіційно зареєстрованих, інші поїхали на заробітки за кордон. Населення сіл складається переважно з людей похилого вік. У такі села невелика маршрутка ходить в кращому випадку раз на тиждень, часом зовсім відсутнє сполучення з Летичевом. Погані дороги – головне лихо громади. Більшість доріг між селами викладені бруківкою 50 років тому. Аптек немає, за ліками треба їхати в Летичів.

На момент створення Летичівського центру первинної медико-санітарної допомоги в 2013 році в структуру закладу входило 5 амбулаторій загальної практики сімейної медицини, з них: міська Летичівська амбулаторія та 3 сільські амбулаторії в селах Грушківці (588 мешканців), Голенищеве (545 мешканців) та Новокостянтинів (492 мешканця).

Сімейні лікарі, які працювали в сільських амбулаторіях, добиралися з міста в село на робоче місце, долаючи щодня від 16 до 25 кілометрів в один бік. Виникали також інші проблеми, зокрема такі: у селах лікарі ізольовані, утруднений контроль присутності лікаря (не завжди присутність лікаря «на папері» означає фізичну присутність лікаря в амбулаторії). Все це на тлі більш ніж скромної оплати праці лікаря – 3200 грн (стільки ж скільки медсестра чи водій). Крім того, відсутність житла та транспорту. Як наслідок - з трьох лікарів-інтернів, що прийшли до громади до 2016 року, двоє відразу пішли у декретну відпустку, один виїхав за кордон. Молоді медичні працівники відмовлялися відпрацьовувати навіть обіцяні державі три роки.

Погіршували ситуацію дефіцит пального, автотранспорту, автобусного сполучення, елементарного оснащення (електрокардіографа, пульсоксиметру, глюкометру). Прийом пацієнтів в сільських АЗПСМ вівся на досить низькому рівні, що проявилося незадовільним рівнем диспансерного спостереження, високим рівнем первинної інвалідизації, ростом запущеності онкології тощо.

Опис дій із впровадження практики

Ідея запровадження мобільних бригад як механізму вирішення проблеми дефіциту лікарів та низької концентрації населення громади виникла у головного лікаря Летичівського ЦПМСД під час робочої поїздки в публічний заклад охорони здоров’я м. Ясло (Польща) в рамках проекту «Хмельниччині – нова медицина» в листопаді 2015 року за сприяння БФ «Зміцнення громад». Вже в січні 2016 року Наталія Кухарук виступила на підсумковій річній колегії в департаменті охороні здоров’я Хмельницької обласної державної адміністрації з презентацією порівняльної роботи публічного закладу охорони здоров’я м. Ясло та Летичівського центру первинної медико-санітарної допомоги. Медична спільнота позитивно сприйняла досвід сусідів.

Ми їх бережемо, бо хто тут буде замість  них працювати?

Але втілити ідею в життя вдалося тільки з виходом на роботу двох сімейних лікарів у серпні 2016 року. У вересні був складений перший графік з частотою виїздів раз на 2 тижні у тестовому режимі. Отримавши схвальні відгуки від пацієнтів і медперсоналу на місцях, з лютого 2017 року був затверджений остаточний графік виїздів. Кількість пацієнтів, які приходили до лікаря, спочатку становила 40 і більше осіб в день.

Лікарські виїзні бригади – не новина в Летичеві. Лікарі ЦРЛ раніше виїжджали у віддалені населені пункти, однак 2-3 роки тому така практика зійшла нанівець. Раз на рік відвідували на дому ветеранів перед Днем Перемоги і сімейні лікарі, але цього було недостатньо для налагодження системної медичної допомоги у віддалених населених пунктів. Мобільні бригади дозволили зробити цей процес системним.

Планування роботи мобільних бригад ведеться на базі амбулаторій загальної практики сімейної медицини (АЗПСМ), кожна з яких має свою територію обслуговування населення. Кожну таку територію курує сімейний лікар-завідуючий АЗПСМ і обслуговують сімейні медсестри та фельдшери місцевих ФАПів.

Заступник головного лікаря створює розклад виїздів мобільних бригад у віддалені населені пункти на місяць. Кожен сімейний лікар виїжджає з мобільною бригадою, як правило, 1 раз на тиждень. Цей день тижня для лікаря є незмінним (наприклад, середа), і пацієнти знають, що в цій день лікар у центральній амбулаторії прийом не проводить, в той час як медсестра веде прийом в центральній амбулаторії. В середньому до певного села мобільна бригада потрапляє раз на 3 тижні. Дні тижня намагаються тримати фіксованими, щоб люди звикли, що лікар буває тут, наприклад, по середах.

Також дні прийому намагаються приурочити до розкладу життя населення: так, Голенищеве лікар відвідує по п’ятницях, у базарний день. «Вона вже перевзулась в нарядні капці, щоб піти на ринок, - каже Наталя Кухарук, - то й до ФАПу прийде». Графік уточнюється кожного тижня на основі консультацій з фельдшером або медичною сестрою, які працюють на селі. Лікар має перелік пацієнтів, які нещодавно виписані зі стаціонару після операцій та до яких приїжджала за викликом швидка допомога.

Про візит бригади населення інформують фельдшери – вивішують оголошення на магазині, ходять від хати до хати. Якщо в селі немає ФАП, роль координатора медичної допомоги виконує староста.Візит мобільної бригади до одного населеного пункту триває 5-6 годин. В складі мобільної бригади виїжджає сімейний лікар, медсестра функціонального кабінету, акушерка, водій.

«Виїжджаємо зазвичай о 8:30, - каже Юрій, заступник головного лікаря. - Хвилин 40 на дорогу (цими дорогами будь-яка відстань вдвічі довша). З 9:30 до 14:00 триває прийом хворих на базі АЗПСМ, паралельно акушерка робить огляди, медсестра за необхідності робить кардіограму на переносному кардіографі. За прийом спілкуємось з 15-25 людьми, але трапляється, що приходять і 40 людей, тоді продовжуємо прийом до 15:00. Після прийому ходимо на виклики, відвідуємо тих, хто нещодавно виписаний після операції. Було б ще добре, якби люди записувались на прийом заздалегідь, тоді можна знати, хто з чим прийде. Можна було б підготуватися, почитати додатково».

«Часто в селі просто немає мобільного зв’язку, - бідкається молода лікарка Інна,  - тож попервах люди ображались, якщо я спізнювалась після візитів в інше село». Зараз місцеві довіряють лікарям, чекають. «Вони її люблять – вона уважна до людей, завжди розпитає, вислухає, серйозно ставиться до своєї роботи», - каже сімейна медсестра в селі Грушківці.

Олександр, староста села Грушківці, розповідає: «Звісно, ми задоволені, що до нас приїздять лікарі. Далеко не всі наші мешканці можуть поїхати до лікаря».

Раз на рік селами вирушає мобільний флюорограф з Хмельницького – машина 2005 року виглядає, ніби пережила Другу світову. «А інакше вони б ніколи не пройшли флюорографію, бо за нею треба їхати аж в Летичів», - каже Наталія Кухарук.

Там, де працюють мобільні бригади, не завжди є потреба тримати ФАП. «Замість ФАПів можна створювати пункти тимчасового базування, що не потребують постійної присутності фельдшера», - зазначає Наталя Кухарук. Однак тут своє слово сказали старости: не дамо забрати фельдшера у людей – так хоч хтось про них подбає. Тільки в Варенці вдалося домовитись зі старостою про реорганізацію ФАПу.

Якісні та кількісні показники	І півріччя 2016 року	І півріччя 2017 року
кількість звернень до ЦПМСД	30259	42687
у т.ч. до сімейного лікаря	13219	20223
онкопрофогляди жіночого населення	2781	3731
кількість здорових дітей у віці до 3 років, яким проведено обов’язкові медогляди відповідно до календарного плану	709	3731
кількість осіб, які пройшли ФПО	1717	1991
виклики швидкої допомоги до хронічних хворих	93	58
вперше виявлено онкопатологій	21	24

Витрати та економічна обґрунтованість впровадження практики

Важливим аспектом, пов'язаним з організацією постійно діючих мобільних бригад, є фінансова сторона.

Щодня для поїздок використовується автомобіль УАЗ-469. З метою оптимізації витрат на паливо він переобладнаний під використання газу. Витрати на паливо на одну поїздку (при середній віддаленості населених пунктів 15 км від ЦПМСД) складають 140-150 гривень. Відповідно, при 20 виїздах на місяць витрати становлять до 3 тисяч гривень на місяць. Хоча автомобіль вже перебував на балансі ЦПМСД на момент створення бригад, варто також враховувати амортизацію (близько 600 грн на місяць) та витрати на ремонт та обслуговування автомобіля (2 тис. грн на місяць).

Коли прийом відбувається в селі, де немає ФАПу, необхідні додаткові витрати на електроенергію та опалення (в середньому на поїздку - до 60 грн, на місяць – 1200 грн).

Витрати на одноразові медичні інструменти (для забору аналізів і проведення цитології) - 100 грн на поїздку. Але якби ті ж пацієнти приїхали до ЦПМСД, ці витрати теж були б.

Ключове питання - кадри. Їх повинно бути достатньо, щоб одночасно вести роботу в ЦПМСД та силами трьох фахівців на виїзді. Додаткової винагороди співробітники за виїзди не отримують, це - частина звичайної, повсякденної роботи.

Висновки з впровадження практики мобільних бригад та проблеми, що залишаються

1. Основною запорукою успіху впровадження мобільних бригад є чітке розуміння гостроти проблеми та її комунікація всередині медичного закладу та назовні – в громаді. Якщо всередині колективу супротив нововведенню був відсутній, то депутати селищної ради досі вважають, що мобільні бригади навпаки позбавляють населення постійної медичної допомоги, бо лікар присутній в населеному пункті лише раз на три тижні. В інших громадах або є незайняті ставки сімейного лікаря, або ж такий лікар числиться, проте фактично відсутній у віддаленому пункті. Ніхто не контролює якість послуг. Про все це варто говорити з депутатами, залучати їх до спілкування з населенням, для контролю роботи виїзних бригад тощо.
2. Прийом хворих в ЦПМСД ведеться в порядку живої черги. За поясненнями лікарів, «український менталітет не дає вести прийом за попереднім записом». Нинішній спосіб є звичним для обох сторін, але саме він призводить до виникнення черги на прийом до лікаря.

Потрібно системно вводити запис до лікаря, для початку телефоном, згодом додати й інтернет. Можна почати з одного-двох лікарів, які готові спробувати новий формат роботи, пояснювати його людям. Певний час знадобиться для того, щоб навчити лікарів та пацієнтів дотримуватись запису.

3. Аналогічна проблема існує з виїзними бригадами. Варто керувати записом на прийом до лікаря та викликами додому, зокрема, призначати час візиту, фіксувати причину звернення (скарги) тощо. Цю роботу повинні взяти на себе медсестра/фельдшер, які обслуговують відповідний населений пункт.

Інформація про орган місцевого самоврядування
Повна назва органу місцевого самоврядування	Летичівська селищна об’єднана територіальна громада
Область	Хмельницька область
Поштова адреса та контактні дані адміністративного підрозділу громади, що опікується питаннями охорони здоров’я	31500, Хмельницька обл., смт. Летичів, вул. Свободи,16, 38 0385791450 letychivrada@ukr.net
Офіційний сайт громади	http://letychiv.km.ua/
ПІБ керівника громади	Селищний голова Тисячний Ігор Іванович
ПІБ представника адміністрації громади, що відповідає за СОЗ	Гущак Василь Миколайович, заступник селищного голови
ПІБ керівника медичного закладу	Головний лікар КЗОЗ «Летичівський ЦПМСД» Кухарук Наталія Леонідівна

Паспорт системи охорони здоров`я ОТГ 201
Загальна кількість населених пунктів/ з них таких, де менше 300 мешканців	44/33
Кількість населення, з них:	19926 осіб
0-6 років	1117 осіб
7-17 років	1964 осіб
18-39 років	5875 осіб
40-65 років	7762 осіб
65 + років	3208 осіб
Кількість лікувальних закладів, з них
КЗОЗ, кількість амбулаторій та ФАПів	Летичівський ЦПМСД: 4 амбулаторії, 25 ФАПів
КП, кількість амбулаторій та ФАПів	-
ФОП	-
Загальна кількість працівників у сфері охорони здоров’яна первинній ланці, з них сімейних лікарів	113, з них – 12 лікарів (2 педіатри, 2 терапевти, 8 сімейні)
Загальний бюджет охорони здоров’я громади	5844,9 тис. грн 6,6 млн грн в 2017
Субвенція	5339,7
Кошти місцевого бюджету	1260,3
Спонсорська допомога	-

Кейс підготували: Михайло Довгопол та Олена Решетняк

Ця публікація була підготовлена за підтримки Європейського Союзу та його держав-членів Данії, Естонії, Німеччини, Польщі та Швеції. Зміст цієї публікації є виключною відповідальністю її авторів та не може жодним чином сприйматися як такий, що відображає погляди Програми «U-LEAD з Європою», Європейського Союзу та його держав-членів Данії, Естонії, Німеччини, Польщі та Швеції.